Entrevista inicial en psicología: qué preguntar y anotar

La primera sesión hace tres cosas a la vez: empieza la relación terapéutica, recoge la información para evaluar y deja constancia en la historia clínica. Si una de las tres falla, se nota más adelante: una alianza floja en la sesión 3, una pregunta de riesgo que nadie hizo o una nota que en la sesión 10 no sirve para comparar.

Esta guía recorre la entrevista inicial en consulta privada con adultos: qué preparar, cómo ordenar la sesión, qué preguntar en cada bloque y qué anotar después.

Antes de la sesión

• Lee lo que ya tienes. Derivación, informes previos, lo que el paciente contó al pedir cita. Llegar sin haberlo leído se nota.
• Prepara los documentos. Consentimiento informado, información sobre protección de datos y, si vas a grabar la sesión o usar IA para las notas, un consentimiento específico para eso. Tienes un modelo en consentimiento informado para usar IA en terapia.
• Reserva tiempo. Muchas consultas alargan la primera sesión a 60–90 minutos o reparten la evaluación en dos o tres sesiones. Decide antes cuál es tu formato para no ir con prisa.

Primero, el encuadre

Los primeros minutos sirven para que el paciente sepa dónde está. Explica:

• Duración y frecuencia de las sesiones.
• Honorarios y forma de pago.
• Política de cancelación.
• Confidencialidad y sus límites: riesgo grave para la vida del paciente o de terceros, requerimiento judicial, menores en situación de riesgo.
• Cómo y cuándo se puede contactar contigo entre sesiones.

El Código Deontológico (art. 25) pide informar de las características esenciales de la relación, los problemas que se abordan, los objetivos y el método. Hacerlo al principio evita discusiones después, sobre todo las de cancelaciones.

En cuanto al consentimiento, la Ley 41/2002 (art. 8) lo establece como verbal por regla general, con constancia en la historia clínica. Aun así, en psicoterapia es buena práctica dejarlo por escrito, y es imprescindible que sea expreso y separado si vas a grabar la sesión.

Guion de la entrevista inicial

No es un cuestionario para leer en orden. Es un mapa de lo que debería quedar cubierto al terminar la evaluación, aunque te lleve más de una sesión.

1. Motivo de consulta

En palabras del paciente. Anota alguna cita literal breve: te servirá para ver el cambio más adelante.

• «¿Qué te ha traído hasta aquí?»
• «¿Por qué ahora y no hace seis meses?»
• «¿Qué te gustaría que fuera distinto cuando terminemos?»

La segunda pregunta es la más útil del bloque: suele sacar el desencadenante.

2. Historia del problema

Inicio, curso (continuo, episódico, progresivo), desencadenantes, qué lo alivia y qué lo empeora, qué ha intentado ya, tratamientos previos y cómo afecta al trabajo, la familia, la vida social y el autocuidado.

• «¿Cuándo fue la primera vez que notaste algo así?»
• «¿Ha habido temporadas mejores? ¿Qué era distinto entonces?»
• «¿Qué has probado hasta ahora? ¿Qué te funcionó, aunque fuera un poco?»

3. Antecedentes personales y consumo

Salud física, medicación actual, problemas de salud mental previos, ingresos. Pregunta por el consumo de alcohol, cannabis y otras sustancias con naturalidad y con cantidades: «¿Cuántas cervezas sueles tomar un fin de semana normal?» da más información que «¿bebes?».

4. Antecedentes familiares, biografía y situación actual

Salud mental en la familia, hitos relevantes de la historia personal, estudios, trabajo, pareja, red de apoyo, vivienda y situación económica. Aquí suelen aparecer tanto los factores que mantienen el problema como los que protegen.

5. Exploración psicopatológica

No es un bloque de preguntas: se hace durante toda la entrevista. Aspecto y conducta, actitud, orientación, atención, memoria, lenguaje, curso y contenido del pensamiento, sensopercepción, estado de ánimo, afecto, psicomotricidad, sueño y apetito, conciencia de problema y juicio.

Distingue dos cosas que a menudo se mezclan: el estado de ánimo es lo que el paciente refiere; el afecto es lo que tú observas. Y lo que no hayas explorado, anótalo como no explorado en lugar de darlo por conservado.

6. Escalas de línea base

Si vas a medir la evolución, este es el momento: PHQ-9, GAD-7 u otras según el motivo de consulta. Usa versiones validadas en español y repítelas siempre en los mismos puntos del tratamiento. Más sobre esto en notas clínicas en TCC.

7. Riesgo

Pregunta directamente. Preguntar por el suicidio no aumenta la ideación suicida (Dazzi et al., Psychological Medicine, 2014); no preguntar sí deja un hueco.

• «Cuando alguien está pasando por algo así, a veces piensa que no merece la pena seguir. ¿Te ha pasado?»
• «¿Has pensado en hacerte daño o en quitarte la vida?»
• Si la respuesta es sí: «¿Has pensado cómo?», «¿Lo has intentado alguna vez?», «¿Qué te ha frenado?»

La guía NICE NG225 (2022) desaconseja clasificar el riesgo en bajo, medio o alto para tomar decisiones. Anota los factores concretos (ideación, plan, intentos previos, acceso a medios, consumo, red de apoyo) y lo que acordáis. Si hay riesgo, trabaja un plan de seguridad en la misma sesión y deja a mano la línea 024 y el 112.

8. Cierre

Reserva los últimos diez minutos:

• Una devolución breve en lenguaje llano: qué has entendido y cuál es tu primera idea de por dónde ir.
• Acuerdos: frecuencia, siguiente cita, si hay algo que el paciente pueda observar o registrar esta semana.
• «¿Cómo te has sentido hoy aquí? ¿Hay algo que no te haya preguntado y creas que debería saber?»

Qué anotar después

La nota de primera visita es la base de toda la historia clínica. La Ley 41/2002 (art. 15) incluye la anamnesis, la exploración, la evolución y el consentimiento informado entre sus contenidos. Una estructura que funciona:

Primera visita · [fecha] · [modalidad: presencial/online]

Motivo de consulta: [en palabras del paciente, con cita breve]
Historia del problema: [inicio, curso, desencadenantes, intentos de
  solución, tratamientos previos, repercusión]
Antecedentes personales: [salud física, medicación, salud mental previa]
Consumo de sustancias: [qué, cuánto, desde cuándo]
Antecedentes familiares: [...]
Biografía y situación sociofamiliar: [...]
Exploración psicopatológica: [esfera por esfera; lo no explorado, como tal]
Escalas aplicadas: [instrumento, fecha, puntuación]
Riesgo: [factores concretos y lo acordado; sin bajo/medio/alto]
Impresión clínica: [solo si ya la tienes; si no, pendiente]
Formulación: [predisponentes, precipitantes, mantenedores, protectores]
Objetivos y plan: [objetivos acordados, enfoque, frecuencia]

Dos consejos para que la nota aguante el paso del tiempo:

• Separa lo referido de lo observado. «Refiere dormir cuatro horas» y «se observa inquietud motora» no son lo mismo.
• Separa tus anotaciones subjetivas. La Ley 41/2002 (art. 18.3) permite reservarlas frente al derecho de acceso del paciente, pero solo si están identificadas como tales.

La formulación del caso: el modelo de las 4P

Al final de la evaluación conviene ordenar lo que sabes en cuatro factores:

• Predisponentes: lo que hacía a la persona vulnerable (historia, temperamento, aprendizajes).
• Precipitantes: lo que lo desencadenó ahora.
• Mantenedores: lo que hace que siga (evitación, rumiación, consumo, conflictos).
• Protectores: lo que ayuda (red de apoyo, recursos, experiencias previas de superación).

Es una hipótesis de trabajo, no un veredicto. Escríbela en la nota y revísala cuando el tratamiento te dé información nueva. Si más adelante te piden un informe, esta formulación y la nota de primera visita serán su base: lo explicamos en cómo hacer un informe psicológico.

Errores frecuentes en la primera sesión

• Convertirla en un interrogatorio. Si llevas una lista, que no se note. El paciente viene a contar algo, no a rellenar un formulario.
• No preguntar por el riesgo por incomodidad o porque «no parecía».
• Saltarse el encuadre y discutir la política de cancelación en la sesión 5.
• Dar un diagnóstico con certeza antes de terminar la evaluación.
• Olvidar qué espera el paciente. Si sus objetivos y los tuyos no coinciden, el tratamiento se resiente.
• Dejar la nota para el día siguiente. La primera visita es la que más detalle pierde con el tiempo.

La primera visita en Clinessa

Clinessa trae una plantilla de Primera visita con estas secciones, y puedes fijarla como predeterminada para las primeras sesiones de cada paciente. Si grabas la sesión con el consentimiento del paciente, la transcripción y el borrador de la nota salen con esa estructura.

La IA ordena lo que se dijo en la sesión y no va más allá: no propone diagnósticos ni clasifica el riesgo, y la impresión clínica y la formulación se quedan en blanco si no las has planteado tú. Hay también una plantilla de plan de seguridad para cuando la necesites. Las plantillas del catálogo están en los planes Profesional e Intensivo. Más detalle en transcripción de sesiones y recursos y plantillas.

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