La historia clínica en psicología es el conjunto de documentos con los datos, valoraciones e informaciones sobre la situación y la evolución clínica de cada paciente (Ley 41/2002, art. 3). En consulta privada la custodias tú, la conservas al menos cinco años desde el alta (mínimo estatal) y el paciente puede pedir copia.
Esta guía explica qué incluye, cómo estructurarla, cuánto tiempo guardarla y quién puede acceder. Al final tienes una plantilla y un ejemplo con un caso ficticio.
Qué es la historia clínica en psicología (y qué no es)
Desde 2011, el Psicólogo General Sanitario es una profesión sanitaria regulada (Ley 33/2011, disposición adicional séptima), así que le aplican las obligaciones de documentación clínica de la Ley 41/2002.
No la confundas con otros dos documentos:
| Documento | Para qué sirve | Quién lo lee |
|---|---|---|
| Historia clínica | Registrar todo el proceso asistencial | Tú y el paciente |
| Nota de sesión | Registrar una sesión concreta | Forma parte de la historia |
| Informe psicológico | Responder a una pregunta de un tercero | El destinatario |
El informe psicológico se redacta para alguien de fuera y selecciona lo necesario; la historia clínica es el archivo completo de donde sale.
Qué debe incluir la historia clínica de un paciente
La Ley 41/2002 no fija un modelo para psicología. Su artículo 15 pide que recoja la información trascendental para conocer de forma veraz y actualizada el estado de salud del paciente, con la finalidad principal de facilitar la asistencia. Su listado de contenido mínimo está pensado para la atención médica y hospitalaria, y varios apartados solo se exigen si hay hospitalización.
Por eso el contenido concreto es criterio profesional. Una estructura razonable para consulta privada es esta:
- Datos de identificación y contacto: quién es el paciente y, si es menor, quién lo representa.
- Motivo de consulta y demanda: con las palabras del paciente, entre comillas cuando sea relevante.
- Anamnesis y antecedentes: historia personal, familiar y clínica pertinente para el caso.
- Evaluación: entrevistas, instrumentos aplicados con su fecha y resultados.
- Formulación clínica y plan terapéutico: tu hipótesis de trabajo, objetivos e intervenciones previstas.
- Consentimientos: del tratamiento y, si procede, de la comunicación con terceros.
- Notas de sesión: una por sesión, con fecha.
- Documentos adjuntos: derivaciones, informes externos y los informes que emitas.
- Cierre: motivo del alta o de la finalización y recomendaciones.
1. Anamnesis y evaluación
Aquí va lo que sale de la entrevista inicial. Distingue siempre lo que el paciente refiere de lo que tú observas, y anota lo que no has explorado en lugar de dejarlo en blanco.
2. Formulación y plan terapéutico
Es la parte que da sentido al resto. Revísala cuando cambie el rumbo del tratamiento y fecha cada revisión en lugar de sobrescribir la anterior.
3. Notas de sesión
El formato lo eliges tú. Tienes la comparativa en notas SOAP y DAP. Lo importante es que cada nota tenga fecha y firma.
4. Consentimientos
La Ley 41/2002 admite el consentimiento verbal como regla general (art. 8.2) y exige que se deje constancia de la información en la historia clínica (art. 4.1). Guardarlo por escrito y firmado te protege a ti y deja claro qué se acordó.
Plantilla de historia clínica de psicología
Este es un modelo propio para adaptar, no un formato oficial. Cópialo y quita lo que no uses:
HISTORIA CLÍNICA
1. Identificación: nombre, fecha de nacimiento, contacto, representante
2. Motivo de consulta y demanda
3. Anamnesis: historia del problema, antecedentes personales y familiares
4. Evaluación: fecha, método o instrumento, resultado
5. Formulación clínica (fecha de la última revisión)
6. Plan terapéutico: objetivos, intervenciones, frecuencia
7. Consentimientos: documento, fecha, firmante
8. Registro de sesiones: fecha, formato de nota, firma
9. Documentos: derivaciones, informes emitidos, correspondencia
10. Cierre: fecha, motivo del alta, recomendaciones, plazo de conservación
Ejemplo de historia clínica (caso ficticio)
Caso ficticio. Adapta la redacción y los apartados a tu enfoque.
HISTORIA CLÍNICA N.º 0001
Profesional: [nombre], psicóloga general sanitaria, n.º M-XXXXX
Paciente: Daniel [apellidos], 41 años
Alta en consulta: 14/10/2026
MOTIVO DE CONSULTA
Refiere preocupación constante por el trabajo desde hace ocho meses y
dificultad para conciliar el sueño. Dice que quiere "poder desconectar".
ANAMNESIS
Vive en pareja. Describe buena relación con su familia de origen.
Sin tratamiento psicológico previo. Refiere consumo de cafeína alto.
EVALUACIÓN
14/10/2026: entrevista inicial (55 min). GAD-7 aplicado: 14 puntos.
Pendiente de explorar: historia de consumo, antecedentes familiares.
FORMULACIÓN Y PLAN (revisado el 14/10/2026)
Hipótesis de trabajo: la preocupación se mantiene por evitación de
tareas laborales y rumiación nocturna. Impresión diagnóstica: la que
establezca el profesional, con su código y manual de referencia.
Objetivos: reducir la rumiación nocturna y retomar tareas aplazadas.
Frecuencia prevista: semanal durante 8 sesiones, con revisión.
CONSENTIMIENTOS
14/10/2026: consentimiento informado de tratamiento firmado.
SESIONES
14/10/2026: entrevista inicial. Nota DAP firmada.
21/10/2026: psicoeducación y registro de preocupaciones. Nota DAP.
Fíjate en cuatro cosas: separa lo que el paciente refiere de lo que se mide, deja constancia de lo pendiente, fecha cada revisión de la formulación y no deja el diagnóstico en manos de la plantilla.
¿Cuánto tiempo hay que conservar la historia clínica?
El mínimo estatal es de cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial (Ley 41/2002, art. 17.1). El mismo artículo dice que los profesionales sanitarios que ejercen de forma individual son responsables de la gestión y la custodia de la documentación que generan (art. 17.5).
Es un mínimo, no el plazo real. La AEPD recuerda que los plazos de conservación pueden variar entre comunidades autónomas. Tres ejemplos con su norma:
| Comunidad | Plazo | Norma |
|---|---|---|
| Cataluña | 15 años desde el alta para consentimientos e informes de alta, entre otros | Ley 21/2000, art. 12 |
| Extremadura | Al menos 15 años desde el alta | Ley 3/2005, art. 34 |
| Región de Murcia | Con carácter general, 20 años desde el alta | Ley 3/2009, art. 54 |
Cada norma tiene sus matices y excepciones. Si ejerces en otra comunidad, consulta su normativa sanitaria o pregunta a tu colegio oficial antes de fijar un plazo.
Tres consejos prácticos:
- No destruyas al dar el alta. La obligación de custodia sigue vigente y el paciente conserva su derecho de acceso.
- Anota el plazo que aplicas. Déjalo escrito en tu registro de actividades de tratamiento, junto al criterio de borrado.
- Destruye con seguridad al vencer. El RGPD exige no conservar los datos más tiempo del necesario para su finalidad (art. 5.1.e).
Quién puede acceder a la historia clínica
La regla de partida es la confidencialidad: nadie puede acceder a los datos de salud de una persona sin autorización amparada por la ley (Ley 41/2002, art. 7.1). En la práctica:
| Quién | Qué puede hacer | Base |
|---|---|---|
| Paciente | Acceder y obtener copia | Ley 41/2002, art. 18.1 |
| Representante acreditado | Ejercer el acceso por el paciente | Art. 18.2 |
| Tú | Acceder para asistirle | Art. 16.1 |
| Personal administrativo | Solo los datos de sus funciones | Art. 16.4 |
| Familiares de un fallecido | Acceso limitado, salvo prohibición expresa | Art. 18.4 |
Otros terceros, como la pareja, un empleador o una aseguradora, necesitan la autorización del paciente o una base legal. El Código Deontológico refuerza esta regla: la información que recoges está sujeta al secreto profesional, del que solo te exime el consentimiento expreso del cliente (art. 40), y los registros se conservan bajo tu responsabilidad personal, de modo que personas ajenas no puedan acceder a ellos (art. 46). El secreto continúa tras el fallecimiento del paciente (art. 49). Consulta el texto en el Código Deontológico del Psicólogo.
Cuando un paciente pida su historia, la AEPD indica que debe facilitarse en el plazo de un mes, ampliable otros dos según la complejidad. El acceso no puede perjudicar el derecho de terceros a la confidencialidad de los datos que consten en la historia ni la reserva de las anotaciones subjetivas del profesional (art. 18.3). La ley no define qué es una anotación subjetiva, así que fija tu criterio antes de que llegue una solicitud.
Historia clínica y protección de datos (RGPD)
Los datos de salud son una categoría especial. El RGPD prohíbe su tratamiento salvo excepciones (art. 9.1). La que ampara la asistencia sanitaria es el artículo 9.2.h, siempre que lo trate un profesional sujeto al secreto profesional (art. 9.3). Además, el principio de minimización pide recoger solo lo adecuado y necesario (art. 5.1.c).
Si un paciente pide la supresión de sus datos, el artículo 17.3.b del RGPD exceptúa el tratamiento necesario para cumplir una obligación legal, como la conservación de la historia. Tienes el resumen de obligaciones en protección de datos en la consulta de terapia.
Errores frecuentes
- Anotar de más. Recoge solo lo necesario (Código Deontológico, art. 39) y evita datos de terceros que no aporten al caso.
- Sobrescribir. Si corriges algo, hazlo con una nota fechada, no borrando lo anterior.
- Dar por hecho el consentimiento. Si no consta, no puedes demostrarlo.
- Guardar en herramientas sin control de acceso. El RGPD exige integridad y confidencialidad (art. 5.1.f).
- No fijar el plazo. Destruir de forma improvisada o no destruir nunca son dos errores distintos.
- No pensar en el cese. La custodia sigue siendo tuya si cierras, y algunas normas autonómicas, como la de Murcia (art. 54.4), prevén que se regule el destino de las historias en ese caso.
La historia clínica en Clinessa
Construimos Clinessa para que la historia clínica de tu consulta esté ordenada en un solo lugar. Cada paciente tiene una ficha única con sus datos, el historial de citas y notas por fecha y los documentos adjuntos, como derivaciones, informes externos o consentimientos firmados, cifrados en reposo y aislados por paciente.
Las notas pueden escribirse en formato SOAP, DAP o libre, y puedes partir de las plantillas del sistema y las tuyas propias. Los accesos quedan registrados y los datos de un paciente pueden exportarse. El contenido de la historia sigue siendo criterio y responsabilidad tuyos.
Preguntas frecuentes
¿Qué debe incluir una historia clínica de psicología?+
La ley no fija un modelo para psicología. Una estructura razonable incluye identificación, motivo de consulta, anamnesis, evaluación, formulación y plan terapéutico, consentimientos, notas de sesión, documentos adjuntos y cierre.
¿Cuánto tiempo hay que guardar la historia clínica de un paciente?+
Como mínimo cinco años desde el alta de cada proceso asistencial según la Ley 41/2002. Algunas comunidades fijan plazos más largos, como Cataluña, Extremadura o Murcia, así que revisa la norma de tu comunidad.
¿Quién puede acceder a la historia clínica?+
El paciente, su representante acreditado y el profesional que lo atiende. El personal administrativo solo accede a los datos de sus funciones. Un tercero necesita autorización del paciente o una base legal.
¿Puede el paciente pedir una copia de su historia clínica?+
Sí. Tiene derecho de acceso y a obtener copia, y según la AEPD debe facilitarse en un mes, ampliable otros dos. No incluye datos de terceros ni las anotaciones subjetivas del profesional.
¿Puedo llevar la historia clínica en formato digital?+
Sí. La Ley 41/2002 admite cualquier soporte, siempre que quede garantizada la seguridad, la correcta conservación y la recuperación de la información. Deben aplicarse medidas de seguridad acordes con los datos de salud.
¿Qué diferencia hay entre historia clínica e informe psicológico?+
La historia clínica es el registro completo del proceso asistencial. El informe responde a una petición concreta de un destinatario y recoge solo lo necesario. El informe emitido se guarda en la historia clínica.