Cómo hacer un informe psicológico: partes y ejemplo

El informe psicológico es el documento de la consulta que más lejos llega. La nota de sesión se queda en la historia clínica; el informe lo leen la médica de cabecera, una mutua, un colegio, un juzgado o el propio paciente. Lo que escribas ahí te representa ante alguien que no estuvo en la sala.

Esta guía explica qué es un informe psicológico clínico, qué partes lleva, cómo redactar cada una y qué errores evitar. Al final tienes un ejemplo completo con un caso ficticio.

Qué es un informe psicológico (y qué no es)

Un informe psicológico responde a una pregunta concreta de un destinatario concreto. Esa es la diferencia con la nota clínica: la nota registra lo que pasó en una sesión; el informe selecciona, ordena y concluye para alguien de fuera.

Antes de escribir, conviene saber qué documento te están pidiendo de verdad:

Muchas peticiones de «un informe» se resuelven con un certificado. Si el trabajo solo necesita saber que la persona acude a consulta desde marzo, un certificado de asistencia basta y no expone nada más.

Qué exige el Código Deontológico

El Código Deontológico de la Psicología dedica su artículo 48 a los informes. En resumen, pide que sean:

• Claros, precisos, rigurosos e inteligibles para quien los recibe.
• Con su alcance y sus limitaciones explícitos.
• Con el grado de certeza de cada conclusión.
• Indicando si lo que dicen es actual o temporal.
• Con las técnicas utilizadas para elaborarlo.
• Con los datos del profesional que lo firma.

El artículo 42 añade algo que se olvida a menudo: cuando el informe lo pide un tercero, la persona evaluada tiene derecho a saber que se la evalúa y quién recibirá el informe, y a conocer su contenido, salvo que eso le cause un perjuicio grave.

A esto se suma el RGPD. Los datos de salud son una categoría especial y el principio de minimización obliga a incluir solo lo necesario para la finalidad. Un informe para justificar una adaptación de horario no necesita la biografía del paciente.

Partes de un informe psicológico

Un informe clínico bien construido tiene ocho partes. No todas ocupan lo mismo: algunas son dos líneas.

1. Datos del informe

Profesional y número de colegiado, destinatario, finalidad, persona evaluada y fecha. La finalidad y el destinatario los decides tú con el paciente, no se deducen. Si no sabes para qué es el informe, todavía no puedes escribirlo.

2. Motivo y demanda

Quién solicita el informe, para qué y qué pregunta concreta debe responder. «La paciente solicita un informe para su médica de atención primaria sobre el tratamiento psicológico en curso» es una demanda. «Informe psicológico» no lo es.

3. Procedimiento

Cómo has llegado a lo que concluyes: número y fechas de las entrevistas, instrumentos aplicados con su fecha, otras fuentes (informes previos, entrevistas con familiares) y lo que no se ha evaluado. Esta última parte protege al destinatario de leer más de lo que hay y te protege a ti.

4. Antecedentes relevantes

Solo la historia necesaria para la finalidad. Evita datos de terceros (familiares, pareja, jefes) y detalles íntimos que no aporten a la respuesta. Si dudas de si algo debe ir, probablemente no debe ir. Si la entrevista inicial quedó bien registrada, aquí solo tienes que elegir.

5. Resultados

Los datos antes que su interpretación: puntuaciones con su fecha, lo observado y lo referido que responde a la pregunta del informe. Distingue siempre la fuente: «refiere», «se observa», «según el GAD-7».

6. Conclusiones

La respuesta a la pregunta, con su grado de certeza, su alcance, sus limitaciones y su vigencia. Una conclusión sin certeza ni vigencia se lee como definitiva, y en psicología casi nada lo es. «A fecha de este informe» es una expresión que conviene usar.

7. Recomendaciones

Qué propones, dirigido al destinatario y a la persona: continuidad del tratamiento, coordinación con otros profesionales, adaptaciones. Que sean concretas y que estén dentro de tu competencia: el psicólogo no ajusta medicación ni decide una baja laboral.

8. Cierre y firma

Lugar, fecha, nombre, número de colegiado y firma. Si el informe sale en PDF, una firma electrónica da más garantías que una imagen escaneada de tu firma.

Ejemplo de informe psicológico

Caso ficticio. Adapta la redacción a tu estilo y a tu destinatario.

Informe psicológico

Datos del informe
- Profesional: [nombre], psicóloga general sanitaria, n.º de colegiada M-XXXXX
- Destinatario: médica de atención primaria de la paciente
- Finalidad: informar del tratamiento psicológico en curso
- Persona evaluada: Marta [apellidos], 34 años
- Fecha: 11/10/2026

Motivo y demanda
La paciente solicita este informe para su médica de atención primaria,
que valora la retirada progresiva del tratamiento farmacológico y
pregunta por la evolución de la sintomatología ansiosa.

Procedimiento
- 10 sesiones de psicoterapia individual entre el 03/06/2026 y el
  30/09/2026, con frecuencia semanal y después quincenal.
- GAD-7 y PHQ-9 aplicados el 03/06/2026 y el 30/09/2026.
- No se ha realizado evaluación neuropsicológica ni de personalidad.

Antecedentes relevantes
Acude por preocupación excesiva y dificultad para dormir de un año de
evolución, con empeoramiento tras un cambio de puesto de trabajo.
Sin antecedentes de tratamiento psicológico previo.

Resultados
- GAD-7: 16 puntos (03/06) → 8 puntos (30/09).
- PHQ-9: 11 puntos (03/06) → 6 puntos (30/09).
- Refiere dormir 6-7 horas frente a 4-5 al inicio y haber retomado
  actividades que había abandonado (deporte, quedadas con amigas).

Conclusiones
A fecha de este informe, la sintomatología ansiosa ha pasado de un
rango grave a uno leve según el GAD-7, con mejoría del sueño y del
funcionamiento social. La impresión diagnóstica establecida en la
evaluación inicial fue de trastorno de ansiedad generalizada
(F41.1, CIE-10-ES). Estas conclusiones describen el estado actual y
pueden variar, en especial durante la retirada del fármaco.

Recomendaciones
- Mantener el tratamiento psicológico con frecuencia quincenal
  durante al menos tres meses, coincidiendo con la retirada.
- Coordinación entre profesionales si reaparecen el insomnio o la
  preocupación intensa.

Madrid, 11/10/2026
[Nombre], n.º de colegiada M-XXXXX
[Firma]

Fíjate en tres cosas del ejemplo: la pregunta de la médica está explícita, lo no evaluado está dicho y la conclusión tiene fecha y vigencia. Las decisiones sobre medicación quedan en manos de quien prescribe.

Cómo escribirlo para que se entienda

• Escribe para quien lo va a leer. Un juez, una médica y un paciente necesitan registros distintos. Si usas un término técnico, explícalo en la misma frase.
• Separa dato e interpretación. Primero lo que se midió u observó; después lo que concluyes.
• Atribuye cada afirmación. «Refiere», «se observa», «según la escala» dejan claro de dónde sale cada cosa.
• Evita etiquetas y juicios de valor. «Persona con diagnóstico de» en lugar de «el depresivo»; hechos en lugar de adjetivos.
• Sé breve. Dos páginas bien elegidas valen más que diez copiadas de la historia clínica.

Errores frecuentes

• Concluir más allá de lo evaluado. Opinar sobre alguien a quien no has visto, o sobre una capacidad que no has explorado, es una de las causas más habituales de queja ante los colegios. El ejemplo típico: un informe sobre la relación con un progenitor al que nunca has entrevistado.
• Informes sin fecha ni vigencia. Un informe de hace dos años circulando como si fuera actual.
• Datos de terceros innecesarios. La pareja, los padres o el jefe aparecen solo si son imprescindibles, y con el mínimo detalle.
• Entregarlo por un canal inseguro. WhatsApp o un correo sin cifrar no son el sitio para un informe con datos de salud. Entrégalo en mano o en un PDF protegido con la contraseña enviada por otra vía.
• No guardar copia. El informe forma parte de la historia clínica y se conserva con ella.

Entrega y conservación

Entrega el informe a quien lo pidió y con conocimiento del paciente. Si la persona evaluada es menor, ten en cuenta quién ejerce la patria potestad antes de entregarlo.

Guarda una copia en la historia clínica. La Ley 41/2002 (art. 17) obliga a conservarla, como mínimo, cinco años desde el alta de cada proceso asistencial. Si quieres repasar el resto de obligaciones, tienes el resumen en protección de datos en la consulta de terapia.

El informe psicológico en Clinessa

Clinessa incluye una plantilla de Informe psicológico con estas ocho secciones, cada una con su instrucción y un ejemplo, y otra de Informe de alta para el cierre de la atención. Están en el catálogo de plantillas de los planes Profesional e Intensivo.

Puedes escribir el informe a mano o, si añades la plantilla a una sesión grabada, pedir a la IA un borrador con lo que se habló en ella. La IA no decide la finalidad ni el destinatario y no añade diagnósticos ni conclusiones que no hayas formulado tú. Revisas, corriges y firmas. Más detalle en notas clínicas con IA y en recursos y plantillas.

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